宜宾市城镇职工基本医疗保险政策问答
来源： 时间：2025-09-10 17:08:43（来源：宜宾医保微信公众号 2025.05.30摘）
1.职工医保“两项保险”通常指的是什么？
答：通常指职工基本医疗保险和生育保险合并实施。
2、两项保险待遇有哪些？
答：职工医保“两项保险”待遇包括：住院医疗费用、普通门诊费用、高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药费用、门诊慢特病费用、单行支付药品费用、个人账户费用、生育医疗费用、产前检查费用和计划生育医疗费用。除上述待遇外，还可按规定享受补充医疗保险待遇。
3、个人账户使用范围？
答：不得用于公共卫生费用，体育健身或养生保健消费、体检等基本医保规定不属于基本医疗保险保障范围的支出。（详见”国家医疗保障局医疗保障事项清单”中不予支付项目）
4、门诊保障方式有哪些？
（1）普通门诊费用统筹保障待遇。参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店，发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入职工医保统筹基金支付范围，按如下规定报销：
（2）“两病”门诊用药保障待遇。高血压、糖尿病患者经定点医疗机构（诊所除外）系统备案后，即可享受“两病”门诊用药保障待遇。在定点医疗机构发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年度最高支付限额为高血压200元、糖尿病300元，同时患有两种疾病的，最高支付限额500元。
（3）门诊慢特病保障待遇。
1）参保职工所患疾病符合门诊特殊疾病病种范围的，可到市内二级甲等及以上定点医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定。
2）申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种。
3）第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，每增加一个病种，报销限额增加100元。第三类门诊特殊疾病报销限额单独计算。
4）参保职工门诊特殊疾病资格认定后，按照下表标准进行报销：
5、参保人员住院医疗费用报销规定？
答：参保人员分在职和退休，按照就医医疗机构级别实行不同的起付标准和报销比例，报销费用必须是医保政策范围内费用。起付标准、报销比例如下：
6、分娩医疗费用怎么报销？
答：参保女职工因生育发生的政策范围内医疗费用，按以下标准实行限额支付：顺产5000元；难产（含剖宫产）6000元；生育多胞胎的每多一个婴儿增加1000元。
7.参保人员产前检查报销标准是多少?
答：定额补助标准为：生育1000元；怀孕满4个月（孕16周）以上终止妊娠700元；怀孕不满4个月（孕16周）终止妊娠300元。
8、单行支付药品费用有什么报销政策？
答：我市参保职工使用高值药品的，按照75%比例报销，年度支付限额10万元，超限额部分继续纳入职工补充医疗保险支付范围；使用国家谈判药品中单行支付药品的，按70%比例报销，报销费用纳入个人基本医疗保险年度统筹基金封顶线累计计算，超限额后的费用不再纳入职工补充医疗保险支付范围。
9.城镇职工补充医疗保险如何报销？
答：2025年城镇职工补充保险是对参保人员基本医疗保险报销后需个人负担的（普通住院、单行支付药品和高值药品、第三类门诊特殊疾病）超过起付标准1500元的政策范围内医疗费用给予保障。按以下分段赔付：1500-5000元按50％，5000-10000元按70％，10000元以上按90％。全年累计赔付限额35万。高县人民医院执行出院”一站式“联网结算。